Bij onderhoud aan het spoor legt de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat te eenzijdig de focus op beschikbaarheid van het spoor voor het vervoer van reizigers en goederen. Dat is een verkeerde prikkel. Belangen als veilig werken, het beperken van de gevaren van nachtwerk en het leren van ongelukken krijgen daardoor onvoldoende aandacht. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid na uitgebreide analyse van het treinongeluk bij station Voorschoten in de nacht van 3 op 4 april 2023.

Op 4 april 2023 stak een kraan tijdens geplande werkzaamheden een spoor over dat in dienst was. Daarbij werd de kraan aangereden door een goederentrein en een reizigerstrein. Bij dit ongeval overleed de machinist van de kraan en vielen totaal zo’n 30 gewonden, van wie enkele zeer zwaar gewond raakten. De ravage was enorm. 

De Onderzoeksraad heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding. De Onderzoeksraad komt na onderzoek en analyse tot het inzicht dat een rol hebben gespeeld dat het onderhoud plaatsvond terwijl treinen langs de werkzaamheden bleven rijden, en dat de werkenden sporen moesten oversteken die in dienst waren om bij hun werklocatie te komen. Verder heeft mogelijk een rol gespeeld dat de werkenden voor hun informatie afhankelijk waren van foutgevoelige mondelinge communicatie.

Registreer om van te leren
Chris van Dam, voorzitter van de Onderzoeksraad: ‘Het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste in de wereld. Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor. Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector gezamenlijk leren, maar ook innoveren in veiligheid.’

Verminder risico’s van nachtwerken, ook voor zzp’ers
Het onderhoud aan het spoor vindt veelal in de nacht plaats. Zo ook in de nacht van 3 op 4 april 2023 in Voorschoten. Nachtwerk kent extra veiligheidsrisico’s die de spoorsector nog onvoldoende onderkent. De Onderzoeksraad vindt dat ProRail daar meer aandacht voor moet hebben, zeker in de opdrachtverlening aan aannemers, onderaannemers en de samenwerkende partijen in de railsector. Bijzondere aandacht moet er komen voor zzp’ers. Zij worden veelvuldig in de nachtelijke uren ingezet om de roosters rond te krijgen. Zzp’ers vallen niet onder de Arbeidstijdenwet. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat zij overmatig worden ingezet.

Bekijk het volledige rapport op de onderzoekspagina.