Het risicodenken bij Defensie kan zich meer ontwikkelen en ook moeten de organisatorische voorwaarden om te leren van voorvallen overal aanwezig zijn. Deze twee ontwikkelingen benoemt de Inspectie Veiligheid Defensie terugkijkend op het jaar 2023. “Bewust en gestructureerd over risico’s nadenken is belangrijk nu Defensie met een tekort aan personeel en een hoog ambitieniveau toch snel moet kunnen handelen en opschalen”, aldus Wim Bargerbos, Inspecteur-Generaal Veiligheid.

Dit en meer vermeldt de Inspectie Veiligheid Defensie in haar jaarverslag over 2023 waarin zij hoofdlijnen uit het toezicht schetst en terugblikt op haar toezichtactiviteiten en eigen organisatieontwikkeling.

In 2023 voltooide de IVD zes onderzoeken. Ook deed de inspectie enige oriënterende onderzoeken naar aanleiding van categorie 4-meldingen (de zwaarste categorie incidentmeldingen), waarvan een deel niet leidde tot een volledig ongevallenonderzoek. Daarnaast onderzocht de IVD met het systeemgerichte toezicht bij elk van de zeven defensieonderdelen onderdelen van het veiligheidsmanagementsysteem. Ook heeft de IVD een veiligheidswaarschuwing afgegeven.

Normdenken en risicodenken hand in hand
Veiligheid en veilig gedrag ontstaan niet alleen door het naleven van regels. Regels zouden voor medewerkers een basis voor gedrag moeten vormen en hun houvast moeten bieden. Personeel moet het nut en de noodzaak van de regels begrijpen en er zo nodig beredeneerd van kunnen afwijken, ofwel risicodenken. De inspectie ziet dit risicodenken in de praktijk terug, maar nog niet altijd en overal. Zij zou graag de beweging bij Defensie zien dat het zogenaamde normdenken (regels) en het risicodenken hand in hand gaan. Risicodenken kan bijdragen aan het verminderen van bureaucratie en het vergroten van doelmatigheid, wat de handelingssnelheid van Defensie verbetert.

Organisatorische voorwaarden om te kunnen leren
Als tweede ontwikkeling ziet de inspectie dat binnen Defensie de wil om te leren er is. Medewerkers hebben behoefte aan de uitwisseling van kennis en ervaring. Een voorwaarde hiervoor is dat Defensie leren aanmoedigt en ondersteunt. De inspectie ziet als tweede hoofdlijn in haar jaarverslag echter dat de organisatorische voorwaarden om te kunnen leren nog niet overal aanwezig zijn. Defensie zou het delen van lessen en oplossingen nog beter moeten organiseren, zodat ze de veiligheid in de organisatie versterkt.

Om te kunnen leren is een veilige omgeving nodig waarin medewerkers met elkaar over hun ervaringen durven en kunnen praten. Dit wordt ook wel just culture genoemd. Uit IVD-onderzoeken blijkt dat deze veilige omgeving er nog niet altijd is. Concrete voorbeelden zijn de IVD-onderzoeken naar het ongeval met een vorkheftruck in Leeuwarden en een schietongeval in Marmal, Afghanistan.

Vergroten lerend vermogen van Defensie
Het is de missie van de inspectie om als toezichthouder bij te dragen aan het verbeteren van de veiligheid en het vergroten van het lerend vermogen van Defensie. Zo beoogt zij met voorvalonderzoeken op basis van een reconstructie inzicht te bieden in de zwakke plekken in het systeem die een ongeval (mede) verklaren. Daarbij betrekt zij ook inzichten uit haar thematische onderzoeken en systeemgericht onderzoek. 

Tot slot ondersteunde de inspectie afgelopen jaar de verspreiding en uitwisseling van ervaringen en lessen. Zo organiseerde zij kennistafels om belanghebbenden met uiteenlopende achtergronden bijeen te brengen.