Wat je bij zorgverzekeringen ziet gebeuren, gebeurt ook in de grootzakelijk markt met bedrijfsaansprakelijkheidsverzekeringen (AVB): de premies stijgen en klanten kunnen voor een hoger eigen risico kiezen om de premie lager te houden. Als er geen schade is, blijven de kosten beperkt tot de premie en bij schade betalen klanten eerst een hoger eigen risico. Machiel Goudswaard beschrijft in deze blog een aantal aandachtspunten die hierbij een rol spelen.
Door drs. Machiel Goudswaard, Q-Consult Insurance
In Nederland is veel aandacht voor veilig werken. Maar nog altijd gebeuren er ieder jaar meer dan 200.000 arbeidsongevallen. Over welke feiten en cijfers hebben we het als we de arbeidsongevallen in kaart brengen?
Feiten en cijfers:
- In Nederland werken ongeveer 7 miljoen werknemers bij zo’n 350.000 bedrijven.
- Jaarlijks krijgen ongeveer 220.000 werknemers een arbeidsongeval. Daarvan zijn er 2.300 ongevallen ernstig.
- Gemiddeld 60 keer per jaar valt er een dodelijk slachtoffer. Dat zijn 1-2 doden per week.
- Werkgevers zijn verplicht om ernstige arbeidsongevallen te melden aan de Nederlandse Arbeidsinspectie.
Bij AVB-schades komt het voor dat de schade van de werknemer, onder het eigen risico, wordt behandeld door zijn eigen werkgever. Er zijn dan geen opleidingseisen of richtlijnen voor het proces van letselschadebehandeling van toepassing. Het komt dus voor dat een HR-medewerker, een collega van de benadeelde, de schadebehandelaar is.
De kwetsbare werknemer is de dupe
Door de hoge eigen risico’s in de grootzakelijk markt komt in veel gevallen de verzekeraar, waar de kennis van letselschadebehandeling zit, niet in beeld. Of pas later, als er al veel is gebeurd en de schade het eigen risico overstijgt. De schadebehandeling ligt eerst bij de verzekerde werkgever zelf, waar weinig kennis is van aansprakelijkheid en de behandeling van een letselschade conform de Gedragscode Behandeling Letselschade (GBL). De werkgever wordt daarnaast geconfronteerd met een loondoorbetalingsverplichting vanwege de uitval van de werknemer door de gebeurtenis, wat invloed kan hebben op de arbeidsverhoudingen.
De werknemer is kwetsbaar omdat er een afhankelijke relatie bestaat met de werkgever, bijvoorbeeld omdat de werknemer zou willen terugkeren in zijn oude functie (als dat lukt na herstel) of een andere passende functie (niet altijd mogelijk). Een werknemer weet vaak niet dat hij een rechtshulpverlener kan inschakelen om hem bij te staan, of ziet dit niet zitten om een arbeidsconflict te voorkomen.
Pro-forma meldingen
Verzekerde werkgevers melden incidenten en/of schades bij de AVB-verzekeraar zodat, indien het schadebedrag boven het eigen risico uitkomt, er dekking is. Indien de schade naar verwachting binnen het eigen risico blijft, dan heeft de verzekeraar (in principe) geen rol. Vaak adviseert de verzekeraar haar klant wel over de aansprakelijkheidsvraag en verwachtingen van de schade. De verzekeraar kan ook aanbieden de schade te behandelen. Onder sommige polissen behandelt de verzekeraar altijd binnen het eigen risico.
Maar in een situatie dat de werkgever de schade helemaal zelf behandelt, heeft de verzekeraar geen rol. En daarin schuilt een probleem, want er is dan geen enkele kwaliteitsregeling van toepassing op de behandeling van de letselschade. Ter illustratie: de letselschaderegeling en -behandelaren van verzekeraars moeten voldoen aan de verplichte GBL-audit vanuit het Verbond van Verzekeraars of de audit van het Nationaal Keurmerk Letselschade.
Voorbeeld
Stel een bouwvakker valt drie meter omlaag van een steiger. I.v.m. de ernst van het letsel wordt de traumahelikopter opgeroepen om de man snel naar het ziekenhuis te brengen. Hij heeft een inwendige bloeding, meerdere ribben gebroken en gekneusd. Tevens een gebroken heup. Na acht weken rust en revalidatie kan de man weer klachtenvrij zijn werk hervatten. De verzekeraar krijgt deze schade kort na het ongeval als pro-forma melding binnen (met alle informatie over toedracht en ernst letsel). De verzekerde heeft 100.000 euro eigen risico, dus geeft richting verzekeraar aan de schade in eerste instantie zelf op te pakken. Na tien weken hoort de verzekeraar dat de werknemer weer aan het werk is. Er was geen rechtshulpverlener betrokken.
Is de GBL toegepast?
Het loon van de werknemer is doorbetaald. Het eigen risico van de zorgverzekering is meestal wel vergoed. Maar is de werknemer goed geïnformeerd over het letselschadeproces en diens rechten? Is de GBL toegepast? Heeft de werknemer ook smartengeld gekregen? Is de werknemer ook herstelgerichte voorzieningen aangeboden, zoals huishoudelijke hulp? Of zijn deze schadeposten, die onder de GBL de normaalste zaak van de wereld zijn, buiten beeld gebleven? Dan zou de werknemer, bovenop de schade die er al was, nogmaals zijn benadeeld.
Oplossingsrichtingen
In het belang van een benadeelde werknemer zou de GBL ook van toepassing moeten zijn in het geval van schadebehandeling door een werkgever binnen het eigen risico. De vraag wie de schade behandelt, zou eigenlijk niet moeten uitmaken. De GBL is voor de behandeling van een letselschade van alle benadeelden, onafhankelijk van de verzekeringsconstructie.
Welke oplossingsrichtingen zijn er om deze lancune aan te pakken?
- Meer beeldvorming door een inventarisatie van de verschillende AVB verzekeringspolissen: hoe wordt omgegaan met de rol van de verzekeraar bij hoge eigen risico’s? De onderzoeksresultaten bespreken met stakeholders in de branche.
- De GBL wettelijk verankeren voor alle letselschades, ongeacht de verzekeringsconstructie. Als de branche niet op zo’n wet zit te wachten, zou er kunnen worden gekozen voor zelfregulering via De Letselschade Raad.
- De verzekeraar zou zich bij iedere schademelding (zonder aanspraak) altijd kenbaar kunnen maken bij een benadeelde, ook als de schadebehandeling onder eigen risico door een verzekerde wordt opgepakt. De benadeelde kan dan o.a. geïnformeerd worden met bijvoorbeeld een informatiebrochure over het letschadeproces (stappen, betrokken experts, recht op rechtshulp enz.).
Wellicht ziet u nog andere mogelijkheden?