Al decennia probeert onze overheid het aantal verkeersdoden te verminderen, maar aan het aantal doden dat jaarlijks in onze ziekenhuizen valt omwille van een fout of incident wordt niks gedaan. ‘Nochtans is die laatste groep veel groter dan de eerste’, zucht Michel Bafort. Hij is hoofd verloskunde in het AZ Alma in Eeklo en kruipt op de barricades. Bafort komt met een revolutionair voorstel.
Toen Michel Bafort in 2017 voor het eerst op een seminarie een zaal vol artsen toesprak over medische fouten werd het muisstil. “Je kon een speld horen vallen toen ik een aantal cijfers voorlas. En achteraf vonden heel wat collega’s dat ik overdreef. Die cijfers, dat kón niet waar zijn.” Bafort neemt er zijn documentatie bij en begint voor te lezen. “Wereldwijd sterven jaarlijks meer dan 400.000 mensen omwille van een medische fout. Om u een idee te geven: dat zijn twee volle jumbojets per dag die neerstorten. Medische fouten zijn in Europa de derde doodsoorzaak in ziekenhuizen, na kanker en hart- en vaatziekten. Per ziekenhuisopname kan je als patiënt gemiddeld één tot twee fouten met medicatie verwachten.”
De arts kijkt ons indringend aan. We begrijpen waarom zijn collega’s vinden dat hij overdrijft. De cijfers lijken te straf om waar te zijn en schetsen een somber beeld. Toch diepte ook Het Laatste Nieuws al een cijfer op dat aantoont hoe wijdverspreid het probleem is. Van de 2.500 verpleegkundigen die de krant toen ondervroeg in het kader van een onderzoeksreeks gaf 70% toe dat hij of zij meermaals per jaar een fout maakt. In 2017 becijferde het patiëntenplatform vzw Medisch Falen dan weer dat er in ons land jaarlijks meer dan 2.000 mensen sterven omwille van zulke fouten.
“Ergens is het niet meer dan logisch dat er zoveel fouten gemaakt worden, want missen is menselijk en de werkdruk in de medische sector is hoog”, zegt Bafort. Toch stelt hij vast dat het taboe bijzonder groot is. “Het is met voorsprong het gevoeligste onderwerp in de ziekenhuizen. Iedereen heeft schrik om erover te praten. Onder collega’s komt het zelfs amper ter sprake, terwijl iedereen weet dat er dagelijks fouten gemaakt worden. Er sterven jaarlijks meer mensen door medische fouten dan door het verkeer. En toch blijven we zwijgend toekijken.”
Bafort denkt te weten hoe we het taboe kunnen doorbreken. “Vandaag hebben de meeste ziekenhuizen hun eigen meldsystemen voor fouten en incidenten, maar dat is vaak zeer beperkt. Niemand wisselt informatie uit.” Daarom is het volgens de arts noodzakelijk dat er op nationaal niveau een orgaan wordt opgericht waar álle medische fouten en incidenten gemeld kunnen worden.
Het revolutionaire aan Baforts plan zit hem in het idee om dat meldsysteem ‘sanctievrij’ te maken. “Iedere arts of verpleegkundige die een fout meldt binnen een bepaalde termijn, mag geen sanctie vrezen.” Dat klinkt als een vrijgeleide, maar is het niet, zweert Bafort. “Patiënten behouden al hun rechten en mogen schadevergoeding eisen als een fout hen schade berokkend heeft. Met ‘sanctievrij’ bedoel ik dat het personeel of de artsen geen straf van hun oversten of van het ziekenhuis kunnen krijgen. Op die manier verlaag je de drempel en kweek je een cultuur waarin mensen durven praten over hun fouten. In tegenstelling tot vandaag, waar iedereen zwijgt uit angst voor vergelding.”
Dat zo’n systeem werkt, heeft Bafort zelf kunnen vaststellen in zijn eigen ziekenhuis, het AZ Alma in Eeklo. “We hebben op de dienst materniteit vorig jaar een proefproject georganiseerd. Wie fouten meldde, zou geen sanctie krijgen.” Wat toen gebeurde, bevestigde Baforts vermoedens. “Het aantal meldingen schoot explosief de hoogte in. Wat nog maar eens aantoont hoeveel kleine en grote incidenten er doorgaans onder de radar blijven. Op onze dienst ging het vaak om kleine dingetjes, maar ook die waren erg nuttig. Iedere melding werd besproken en voor iedere fout bekeken we hoe we ze in de toekomst konden vermijden. Stel je nu eens voor dat je zo’n systeem invoert over het hele land en daar een nationaal orgaan aankoppelt? Iedereen zou erbij winnen.”
(Bron: De Morgen)