Een omleiding van pezen en zenuwen brengt kracht en beweging terug in de armen van dwarslaesiepatiënten.
Door chirurgisch zenuwen te verleggen en pezen anders aan te hechten, kunnen patiënten met een hoge dwarslaesie beweging in hun handen en armen terugkrijgen. Een team van Australische artsen, onder leiding van de Zuid-Afrikaanse Natasha van Zyl, heeft nu voor het eerst uitgezocht hoe het een reeks van patiënten vergaat twee jaar na deze operaties. De meeste van de patiënten zijn tevreden over het resultaat: zij hebben een groot deel van hun zelfredzaamheid teruggekregen. Het verslag is vrijdag gepubliceerd in het medische blad The Lancet.
Patiënten met een hoge dwarslaesie – waarbij het ruggenmerg in het midden of onderin de nek is beschadigd – zijn zo ernstig verlamd dat zij hun armen en handen niet meer kunnen gebruiken. Ze kunnen vaak alleen hun schouders nog bewegen en hebben soms nog een klein beetje controle over elleboog- en polsbewegingen. Het is zaak om de intacte zenuwen boven in de hals of in het ruggenmerg weer contact te laten maken met spieren in armen en handen.
Zenuwreconstructies vonden tot nu toe plaats bij mensen die door een diepe verwonding (meestal bij een brommer- of motorongeluk) een beschadiging van de zenuwbanen net onder het sleutelbeen oplopen. Nu wordt dat voor het eerst ook geprobeerd in dwarslaesiepatiënten en blijkt dat juist een combinatie van zenuw- en peesomleidingen voor hen het beste resultaat oplevert.
De patiënten zijn ieder op een verschillende manier geopereerd, sommigen aan één arm, sommigen aan beide kanten, legt Van Zyl uit in een toelichting per mail. “Vooraf onderzoeken we bij iedere patiënt welk soort reconstructie nodig is en wat we kunnen gebruiken aan zenuwen en pezen om dat uit te voeren. We leggen mogelijke combinaties voor aan de patiënt en de familie en zij nemen uiteindelijk de beslissing.”
“Dit is een baanbrekende studie”, reageert plastisch chirurg Mark Smeulders, verbonden aan het Zuyderland Medisch Centrum in Heerlen en revalidatiecentrum Adelante. “Voor het eerst is gekeken wat het resultaat is op de lange termijn. Dit heeft potentie.”
Smeulders en zijn team hebben in het afgelopen half jaar dezelfde soort operaties uitgevoerd bij drie dwarslaesiepatiënten. “De eerste, die we in november opereerden, kreeg na een aantal maanden alweer beweging terug in de armen. Ook bij revalidatiecentra in Rotterdam en Enschede zijn dit soort operaties al gedaan.”
Smeulders schat dat er in Nederland enige tientallen patiënten zijn die voor zo’n operatie in aanmerking komen. Uit eigen ervaring weet hij dat er veel overtuiging voor nodig is om deze mensen naar de chirurg te krijgen. “Het is een specifieke chirurgie, en ook bij revalidatieartsen is niet altijd goed bekend wat je ermee kunt bereiken. Daarom is het zo goed dat het nu bekendheid krijgt”, zegt hij. “Zo’n ingreep is best wel eng. Je moet het durven, want je doet de patiënt nogal wat aan. Je wekt de verwachting dat hij of zij weer een functie kan terugkrijgen, maar zeker is dat niet.”
Peesreconstructies werden al vaker gedaan om dwarslaesiepatiënten te helpen, vertelt Smeulders. “Daarmee kun je vooral meer kracht in de ledematen brengen. Dat werkt als een touwtje in een trekpop als Pinokkio. Met een zenuwverplaatsing kun je de fijne motoriek terugbrengen. Met één zenuwomleiding in de onderarm kun je de volledige handfunctie herstellen. Patiënten kunnen dan bijvoorbeeld weer een pen vasthouden.”
“Door de zenuw om te leiden naar de triceps, de spieren aan de achterkant van de bovenarm, kun je de strekbeweging van de arm versterken. Daarmee krijg je nooit zulke krachtige armen als voorheen, maar het is voldoende voor een patiënt om zich op te kunnen drukken.”
De Australische uitkomsten zijn bemoedigend. Tussen april 2014 en november 2018 ondergingen zestien patiënten de operaties in het ziekenhuis in Melbourne. Eén patiënt overleed (niet ten gevolge van de operaties) en van twee andere patiënten ontbraken de uitslagen van krachttesten. Bij de overige dertien blijkt de beweging en kracht in armen en handen aanmerkelijk vooruitgegaan.
Na de operaties volgde intensieve fysiotherapie, want behalve dat de omgeleide zenuw moet herstellen, moet de motorische hersenschors leren hoe de bewegingen via de nieuwe ‘bedrading’ moeten worden aangestuurd. Van Zyl hoopt dat de patiënten nog verder vooruitgaan. “We zullen ze zeker tot vijf jaar na de operatie blijven volgen.”
Combinatie is het best
Van Zyl en Smeulders zijn het erover eens dat een combinatie van pees- en zenuwreconstructie uiteindelijk het beste werkt. Dat vindt ook een dertigjarige patïënt uit het Australische onderzoek die rechts een peesreconstructie onderging en links een zenuwomleiding. “Rechts is nu mijn krachthand en met links doe ik de fijnere bewegingen”, vertelt hij in een video. Voor geen goud zou hij willen dat beide handen dezelfde functie hadden gekregen, benadrukt hij.
Een andere ‘les’ die in de Australische studie naar voren komt, is dat zenuwreconstructies in de onderarm vaak een beter resultaat geven voor de handbeweging dan die in de schouder. Van Zyl kan dat wel verklaren: “Hoe dichter de donorzenuw bij de doelspier zit, hoe beter die zenuw de spier in kan groeien. Dat heeft te maken met de afstand die de neuronen uit de donorzenuw door de ontvangende zenuwbaan moeten overbruggen. Zenuwuitlopers groeien ongeveer een millimeter per dag, vanaf dertig dagen na de operatie.”
Omdat zenuwen en spieren na een dwarslaesie geleidelijk degenereren, is het verstandig niet te lang te wachten met de ingreep, zegt Van Zyl. “Idealiter ziet een chirurg een dwarslaesiepatiënt drie maanden na het ongeluk om dan een half jaar tot een jaar na het ongeluk een operatie in te plannen.”
(Bron: NRC)