Erik-Jan Wervelman is advocaat bij VWW advocaten | mediation te Utrecht. Zijn kantoor is gespecialiseerd in arbeidsrecht en arbeidsongeschiktheid. Erik-Jan is gepromoveerd op de particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV). Daarnaast is hij onder andere docent, raadsheer-plaatsvervanger bij het Hof Den Bosch en houdt hij zich bezig met de ontwikkeling van gedragscodes. We vragen Erik-Jan: Welke aspecten zijn belangrijk bij een verzekeringsgeneeskundige expertise? Hoe waarborg je een goede beoordeling van iemands functionele beperkingen? En welke belangrijke ontwikkelingen zie je op het gebied van het expertise-traject?
Wat zijn de belangrijkste aspecten bij een verzekeringsgeneeskundige expertise?
Eén van de basisvereisten is de onafhankelijkheid van de expertise-arts die het onderzoek uitvoert. Mijn werk richt zich op particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (AOV). Ik treed dan vooral op als advocaat aan de kant van de verzekeraar. In onze praktijk zien we dat een expertise-onderzoek uitgevoerd in opdracht van één van beide partijen tot discussie leidt. De andere partij is het dan vaak niet eens met de uitkomst.
Daarmee wil ik niet zeggen dat een partijdeskundig onderzoek, uitgevoerd in opdracht van één van de partijen, per definitie onjuist is. Maar het is óók niet per definitie onafhankelijk, omdat er maar één partij aan boord is. Die partijdeskundigheid is geen probleem als de andere partij het eens is met wat er op papier staat. Zo niet, dan is een nieuw onderzoek nodig door een partijonafhankelijke deskundige.
Welke criteria waarborgen de onafhankelijkheid van een verzekeringsarts?
Als het om AOV gaat brengt de verzekeringsarts de belastbaarheid van de verzekerde in kaart en maakt de vertaalslag van een specifieke stoornis naar functionele beperkingen in werk. Een eis voor onafhankelijkheid vind ik dat de verzekeringsarts niet afhankelijk is van één van beide partijen.
Een arts in loondienst van een partij geeft niet per definitie een partijáfhankelijk oordeel, helemaal niet. Maar de onafhankelijkheid is wel meer gewaarborgd bij een extern adviesbureau met één of meer soortgelijke specialisten, die zelf geen financiële gevolgen dragen van de uitkomst van datgene wat ze beoordelen.
Als het om het waarborgen van onafhankelijkheid van verzekeringsartsen gaat, dan is het in mijn optiek het beste dat dit gebeurt door een externe die niet eerder bij de zaak betrokken is geweest. Deze arts moet geen afhankelijkheidsrelatie hebben, zowel financieel niet als wat opdrachten betreft. Het mag ook geen familie zijn van een van beide partijen, liefst in de verste verte niet.
1MA verricht expertise-aanvragen voor letselschadezaken alleen met tweezijdige instemming: zou dat ook bij AOV-zaken discussie kunnen voorkomen?
Soms, maar niet altijd. Bij een letselschadezaak is de uitgangspositie voor een expertise anders. Valt iemand uit op het werk als gevolg van letsel door bijvoorbeeld een ongeval, dan komt er een aanspraak jegens de partij die het letsel veroorzaakte. Dat voert de aansprakelijkheidsverzekeraar uit. Die gaat meteen samen met het slachtoffer kijken wat er aan de hand is.
Bij arbeidsongeschiktheid dient de verzekerde een claim in op zijn individuele AOV-verzekering. In de polis staat dat de verzekeraar dan onderzoek laat doen door een, door hem te bepalen, deskundige. Daar komt dan een rapport uit. Als de verzekerde het niet eens is met het standpunt in het rapport, dan heeft hij het recht op een hernieuwd onderzoek.
Bij zo’n hernieuwd expertise-onderzoek wordt wel standaard een tweezijdige expertise aangeboden, in allerlei vormen. Dus bij een second opinion onderzoek vindt de aanvraag altijd met instemming van beide partijen plaats.
De AOV-verzekerde heeft recht op een second opinion: wat vind je daarvan?
Ik vind het heel goed dat het recht op een second opinion bij AOV-zaken nu geregeld is. Dit recht is opgenomen in de Gedragscode Claimbehandeling van het Verbond van Verzekeraars en dus bindend voor alle aangesloten verzekeraars. De meeste polisvoorwaarden kennen dit recht inmiddels ook.
Een second opinion brengt helderheid in zaken waar verdeeldheid is over het expertise-onderzoek. Ik vind het ook een groot goed dat beide partijen samen overleggen welke vragen zij hebben en wie het second opinion onderzoek gaat doen. Dat biedt zekerheid. Je moet wel van goeden huize komen om het ook met de tweede beoordeling nog niet eens te zijn.
Ik zie vooral voordelen. Ik merk ook niet dat dit recht een aanzuigende werking heeft, dat er daardoor meer second opinions worden aangevraagd dan voorheen het geval was.
Waarover nu wel veel discussie is: moet het second opinion onderzoek een breed nieuw onderzoek zijn, zoals nu vaak het geval is. Of moet de verzekeringsarts zich alleen op de basis richten, op de vaststelling in het eerste onderzoek. Wat is nodig? Dat vind ik een interessante vraag. Ik pleit in ieder geval voor meer duidelijkheid daarover.
Dus duidelijkheid over de second opinion: waar denk je dan aan?
We vragen de verzekeringsarts bij een second opinion nooit: wat vindt u van de first opinion? Soms heeft de verzekeringsarts het rapport van de first opinion niet eens. Dat vind ik niet oké. Een second opinion geeft op zijn minst een mening over het primaire onderzoek. Al begrijp ik aan de andere kant ook wel dat degene die het met dat rapport niet eens is, wil proberen om dat buiten boord te houden.
Ik vind het ook heel belangrijk dat de vraagstelling aan de expertise-arts bij AOV helder is. Bij zaken waarbij ik betrokken ben namens de verzekeraar, zie ik dat wel eens mis gaan. Vraag de verzekeringsarts om zijn visie te geven over de beperkingen in de belastbaarheid voor arbeid, die het gevolg zijn van een stoornis die gedekt is onder de AOV-polis.
Er zijn allerlei soorten second opinions mogelijk. Spreken we bijvoorbeeld af dat een second opinion per definitie een dossieronderzoek is of niet? Moet niet altijd het expertise-rapport mee waar het bezwaar tegen bestaat? Welke stukken gaan er verder mee bij een aanvraag voor een second opinion? Het Verbond van Verzekeraars kan de kaders van een second opinion verder uitwerken in de Gedragscode Claimbehandeling (artikel 7). Dat geldt overigens ook voor verzekeraars die de second opinion-regeling nog wat nauwkeuriger zouden kunnen uitwerken in hun polisvoorwaarden.
Moet de verzekeringsarts bij een second-opinion-traject direct een definitief rapport opleveren of een concept-rapport met hoor en wederhoor?
Ik vind het van groot belang dat beide partijen eerst een concept-rapport krijgen van het second opinion onderzoek. Zo hoort dat volgens de regels eigenlijk ook te gaan. Verzekeraar en belangenbehartiger vragen het onderzoek ook samen aan en overleggen vooraf samen over vraagstelling en de mee te sturen bijlagen.
Krijg je meteen het definitieve rapport, dan bestaat het risico dat één van de partijen het nog steeds niet eens is met de inhoud. Als je dan niets meer kan aanpassen, is de kans aannemelijk dat het alsnog een gerechtelijke procedure wordt. Dat kun je met een concept-rapport voorkomen.
Een aandachtspunt daarbij is wel de reactietermijn op een concept-rapport. Degene die de second opinion uitvoert bepaalt de reactietermijn, tenzij die termijn al in de opdracht staat. Soms heb je maar een paar dagen om te reageren. Dat is te kort voor degene in wiens nadeel het rapport is, omdat die moet overleggen met de medisch adviseur en soms nog met andere deskundigen. Een reactietermijn van een week of vier vind ik werkbaar.
Verzekeringsartsen brengen belastbaarheid bij AOV in kaart met dezelfde FML en NVVG-richtlijnen als voor publieke AO-zaken in de sociale zekerheid: kan dat wel?
UWV hanteert voor publieke AO-zaken in de sociale zekerheid andere criteria voor arbeidsongeschiktheid dan verzekeraars voor particuliere AOV-zaken.
De NVVG-richtlijnen vormen de professionele standaard van de verzekeringsarts. Soms wijkt deze standaard af van de AOV-polis. Bijvoorbeeld als het gaat om een consistent klachtenpatroon. Voor dekking is dat niet voldoende. Dan moet sprake zijn van een objectief medisch vaststelbare stoornis, dat is toch echt wat anders. Dan gaan de AOV-polisvoorwaarden dus voor. Verzekeraars gebruiken de FML (Functionele Mogelijkheden Lijst) om de belastbaarheid van verzekerde in begrijpelijke termen te omschrijven. Zodat de arbeidsdeskundige er vervolgens mee kan werken om het percentage arbeidsongeschiktheid van de verzekerde te bepalen.
De FML wordt ook in AOV vrij vaak gebruikt, maar dat is geen verplichting. Niet alles is helemaal dichtgetimmerd. Je zou eigenlijk moeten kijken bij welk soort onderzoek het instrument het beste past. Is de FML bijvoorbeeld ook nodig bij orthopedische expertise? Soms niet.
Wat ik zelf altijd propageer: kun je als arbeidsdeskundige niet uit de voeten met de FML, neem dan contact op met de verzekeringsarts. Ik vind het heel belangrijk dat de beroepsgroepen van verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen weer meer met elkaar gaan overleggen. Net zoals voor 2002 bij Cadans heel gebruikelijk was, de voorloper van UWV.
Wat zie jij als de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van het expertise-traject?
Met name wat ik zojuist al aangaf: verzekeringsarts en arbeidsdeskundige zitten nu teveel op twee eilanden. Zet ze weer samen op de tandem, maak het samen overleggen laagdrempelig. Kan je als arbeidsdeskundige je werk niet goed afronden, ga dan te rade bij de verzekeringsarts om een beter beeld te krijgen van iemands belastbaarheid in relatie tot werk. Daaruit volgt dan ook een betere arbeidsdeskundige beoordeling, doordat de pijler van de belastbaarheid stevig gefundeerd is. Dus samen op de tandem, maar wie zit er dan voorop hè? Vaak zal dat de arbeidsdeskundige zijn, omdat hij vragen aan de verzekeringsarts heeft over iemands belastbaarheid.
En waarborg een partijonafhankelijke second opinion. Laat het second opinion onderzoek uitvoeren door een neutrale deskundige zonder afhankelijkheidspositie. Kies voor een externe deskundige, die niet eerder bij de zaak betrokken is geweest.