De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft volgens The New York Times teveel nadruk gelegd op fouten die piloten in 2009 maakten toen een Turkish Airlines-vliegtuig bij Schiphol in een weiland stortte. Bij het ongeluk kwamen negen inzittenden om het leven en vielen 120 gewonden. De OVV laat in een reactie aan NRC weten zich niet te kunnen vinden in het maandag gepubliceerde artikel, waarin wordt gesuggereerd dat Boeing zijn verantwoordelijkheid wilde afschuiven.
In februari 2009 stortte de Boeing 737-800 anderhalve kilometer voor de landingsbaan neer. Een van de radiohoogtemeters van het toestel werkte niet goed, waardoor de automatische piloot te vroeg de landing inzette. The New York Times schrijft nu dat de Onderzoeksraad oorspronkelijke kritiek op de vliegtuigfabrikant in zijn rapport uit 2010 heeft afgezwakt of uitgesloten.
De Onderzoeksraad concludeerde dat de piloten de kans hadden om een doorstart te maken en daarmee het ongeluk te voorkomen, maar het snelheidsverlies te laat opmerkten. Toenmalig OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven schreef de crash toe aan een „buitengewoon ongelukkige samenloop van omstandigheden”.
Software-update
Een defecte radiohoogtemeter kwam vaker voor, aldus de OVV, maar dit werd door luchtvaartmaatschappijen lange tijd aangezien als een technisch probleem en niet als risico voor de vliegveiligheid. Daarom werden piloten hier niet over geïnformeerd. Volgens The New York Times had Boeing voor de crash een software-update ontwikkeld maar was deze niet geschikt voor de verouderde computer van de gecrashte 737-800. In handboeken voor piloten waren verder geen instructies opgenomen over een mogelijk defecte radiohoogtemeter. Bij het Turkish Airlines-vliegtuig was de linkerhoogtemeter, waarop de piloot zich baseerde, defect – de rechter werkte wel.
In de conceptversie van het rapport noemde de OVV het „opmerkelijk” dat software die van belang was voor de hoogtemeter sinds 2003 niet was geüpdatet. In een gezamenlijk commentaar leverden Boeing, Amerikaanse luchtvaartautoriteit FAA en de Amerikaanse verkeersveiligheidsorganisatie National Transportation Safety Board (NTSB) kritiek op die passage. Zij schreven de Onderzoeksraad dat er „geen onaanvaardbaar risico” was die een software-aanpassing vereiste. Volgens The New York Times schrapte de OVV deze passage, maar verweet het Boeing wel piloten onvoldoende te hebben geïnformeerd. Ook de Britse onderzoekscommissie naar vliegtuigongelukken viel over de passage, omdat de OVV niet duidelijk zou hebben gemaakt waarom dit opmerkelijk was.
De Nederlandse luchtvaartveiligheidsexpert Sidney Dekker analyseerde de crash voor de OVV en zegt tegen The New York Times dat Boeing met dit commentaar de aandacht wilde afleiden van „eigen tekortkomingen in het ontwerp”. Dekkers analyse, ingezien door de Amerikaanse krant, is niet openbaar gemaakt door de Onderzoeksraad. Een voormalig technisch adviseur van de FAA zegt tegen The New York Times dat de crash „iedereen wakker had moeten schudden”.
OVV: combinatie van factoren
De Onderzoeksraad laat in een reactie aan NRC weten dat niet alleen is gekeken naar de directe oorzaak van de crash maar ook naar achterliggende factoren. Er werd onder meer onderzocht hoe de piloten reageerden op de defecte hoogtemeter, die aanleiding waren voor een tussentijdse waarschuwing aan Boeing en luchtvaartmaatschappijen. „Die combinatie van factoren komt niet echt naar voren in het artikel”, aldus een woordvoerder van de OVV. Alle commentaar van betrokken partijen is in 2010 als bijlage toegevoegd toen het eindrapport openbaar werd gemaakt, wat normaliter niet gebeurt.
The New York Times stelt verder dat er „opvallende overeenkomsten” zijn tussen het ongeluk in Nederland en de twee dodelijke crashes met de Boeing 737 MAX, de opvolger van het in 2009 verongelukte toestel. Sinds maart vorig jaar staat de 737 MAX wereldwijd aan de grond na crashes in Indonesië en Ethiopië in 2018 en 2019, waarbij 346 inzittenden om het leven kwamen. Beide ongelukken werden veroorzaakt door een fout in het computerprogramma van de automatische piloot, waardoor de neus van het vliegtuig omlaag werd geduwd.
(Bron: NRC)