De medisch adviseur speelt een belangrijke rol in een letselschadezaak. In opdracht van beide of één van de betrokken partijen, maar als het goed is altijd met een objectieve blik, wordt gekeken naar de gezondheidsschade van de benadeelde. Wat is er aan de hand? Wat kunnen we verwachten? Hoe is het beloop van het letsel? Over het werk van de medisch adviseur vertelt Monique Piegza. “Als arts laat ik me niet verleiden tot uitspraken over de juridische causaliteit”.
Door Martijn van Driel – dit interview verscheen op 8 juni 2022 op Letselschade.NU
Monique Tolsma-Piegza studeerde Geneeskunde in Maastricht en werkte aansluitend als arts-assistent in het Academisch Ziekenhuis in de Limburgse hoofdstad. In 1994 rondde ze de opleiding tot verzekeringsarts af. In 2004 startte ze haar werk als medisch adviseur bij Interpolis. Sinds 2005 staat ze ingeschreven als RGA, register geneeskundig adviseur. In 2008 vestigde ze zich als zelfstandig medisch adviseur, waarbij ze met name werkzaamheden verricht op het gebied van arbeidsongeschiktheid en personenschade. Monique is sinds 2014 bestuurslid en van 2016-2020 voorzitter geweest van de beroepsvereniging voor geneeskundig adviseurs in verzekeringszaken, de GAV. Daarnaast vertegenwoordigt ze de GAV in diverse werkgroepen en (internationale) organisaties.
Hoe word je medisch adviseur?
“Medisch adviseur in letselschadezaken word je niet zomaar. De meeste medisch adviseurs zijn, net als ik, van oorsprong verzekeringsarts. Dat is een medische specialisatie, die vier jaar opleiding vergt bovenop de algemene artsenopleiding. Van oudsher gingen verzekeringsartsen vervolgens voornamelijk werken bij het UWV, maar de laatste jaren is het werkveld verbreed. In de private sector, onder meer in letselschadezaken, is veel werk te doen.
Omdat de functie ‘medisch adviseur’ geen beschermde titel is, en omdat het nodig was om de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de medisch adviseur te verhogen, heeft de GAV een specialisatieopleiding en een beroepsregister opgericht. De artsen die deze opleiding met goed gevolg afleggen mogen zich in het register inschrijven en de beschermde titel RGA dragen: register-geneeskundig adviseur. RGA’s zijn dus de in (o.a.) letselschade gespecialiseerde medisch adviseurs.”
Welke rol speelt de medisch adviseur in een letselschadezaak?
De medisch adviseur beoordeelt de eventuele gezondheidsschade van de benadeelde, de gevolgen van het letsel op het functioneren en het beloop van het letsel op de langere termijn. Dat is in iedere zaak weer een individuele beoordeling, want ieder mens reageert anders op een gebeurtenis, zoals een ongeval. Ieder mens is immers anders, het letsel is anders, en ook de omgeving, die van grote invloed is op de benadeelde, is steeds weer anders. Dat is ook het leuke van het vak: er zijn heel veel factoren die het beloop beïnvloeden. Dus vergt de beoordeling een brede focus, alle aspecten worden meegewogen.
“Ieder mens is anders, het letsel is anders, en ook de omgeving, die van grote invloed is op de benadeelde, is steeds weer anders. Dat is ook het leuke van het vak: er zijn heel veel factoren die het beloop beïnvloeden.”
De medisch adviseur wordt als het goed is al in een vroeg stadium bij een letselschadezaak betrokken. Dan kijk je: wat is er aan de hand? Is er gezondheidsschade? Wat kunnen we doen, wat kunnen we verwachten? Hoe is het beloop, dus hoe ontwikkelt zich de situatie? De medisch-adviseur denkt actief mee, ook in praktische zin. Wat kan iemand nog in werk en thuis? Welke hulpmiddelen kunnen ondersteuning bieden? Is het zinvol om bijvoorbeeld een ergotherapeut of arbeidsdeskundige in te schakelen? Tegen het einde van een zaak kun je de lange-termijn situatie in kaart brengen. Dan beoordeelt de medisch adviseur ook de eventuele blijvende beperkingen en invaliditeit.”
Welke positie neem de medisch adviseur in ten opzichte van de andere betrokken partijen?
De grondhouding van de medisch adviseur is als het goed is neutraal. Dat heeft te maken met de professionele integriteit van de register-geneeskundig adviseur. Je geeft dus zo objectief mogelijk advies. Dat wil zeggen: evidence-based en plausibel. Als medisch professional houd je de zogenaamde ‘mediprudentie’ bij, met als ingang de casuïstiek, evenals de richtlijnen rondom een letsel en onderzoeksresultaten over behandelingen. Bij een beoordeling onderzoek je wat de common-factors zijn: welke informatie uit het verleden is bruikbaar? Zo ontstaat consistentie en wordt het werk toetsbaar.”
Hoe ga je als medisch adviseur om met de juridische kant van de zaak?
“Het lastige is dat medische causaliteit iets heel anders is dan juridische causaliteit. Een arts zoekt naar medische aanwijzingen om een letsel naar een gebeurtenis te kunnen herleiden, terwijl de jurist zegt: ‘hij had het daarvoor niet, dus het komt door het ongeval’. Ook bestaan er interpretatieverschillen. En zekerheidspercentage van 90% is voor een arts heel hoog, maar voor een jurist niet. Daarom kunnen er tussen juristen en medisch adviseurs lastige discussies ontstaan. Of, als je niet oppast, communicatieproblemen. Het is daarom heel belangrijk om duidelijk te zijn en om rekening te houden met elkaars rol en aanpak.
“Je moet als medisch adviseur een helder onderscheid blijven maken tussen aandoeningen, klachten en beperkingen. Vaak lopen deze begrippen in een zaak dwars door elkaar heen, maar de betekenis ervan is verschillend.”
Als het goed is bemoeit de medisch adviseur zich niet met de juridische interpretatie. Als arts laat ik me dan ook niet verleiden tot uitspraken over de juridische causaliteit. Sommige vragen die je als medisch adviseur krijgt, verleiden je daar wel toe. Zoals: ‘Zijn de pijnklachten reëel, niet ingebeeld of voorgewend?’ Maar als die benadeelde zegt dat hij pijn heeft, dan kan ik als arts moeilijk oordelen dat die persoon geen pijn heeft, of geen pijn zou kunnen hebben. Maar ik kan de jurist bijvoorbeeld wel een waarschijnlijkheidspercentage geven, bijvoorbeeld bij beroepsgebonden aandoeningen. Daar kan hij of zij dan mee aan de slag. Het gaat er dus om, om met de ander mee te denken, zonder de eigen vakprincipes overboord te gooien.”
Welke uitdagingen kom je tegen bij de beoordeling van letselschade?
“Je moet als medisch adviseur een helder onderscheid blijven maken tussen aandoeningen, klachten en beperkingen. Vaak lopen deze begrippen in een zaak dwars door elkaar heen, maar de betekenis ervan is verschillend. De aandoening is iets objectiefs, bijvoorbeeld letsel aan de hand. De aandoening leidt tot klachten, bijvoorbeeld pijn, die subjectief zijn. De beperkingen zijn de handicaps die de klachten opleveren in het functioneren, thuis, op het werk en in het sociale leven. Omdat deze verschijnselen deels objectief en deels subjectief zijn, moet je dit beter beoordelen dan alleen puur medisch. Een goede medisch adviseur is daarom van meerwaarde.
“Als arts laat ik me niet verleiden tot uitspraken over de juridische causaliteit. Sommige vragen die je als medisch adviseur krijgt, verleiden je daar wel toe.”
Veel discussies vinden natuurlijk plaats wanneer er sprake is van moeilijk-objectiveervaar letsel, vooral wanneer het gaat om gering letsel met grote gevolgen. In deze zaken vind ik het van belang om de zaak zo vroeg en zo breed mogelijk in te steken. Kijk naar de hele persoon en zijn omgeving en pak meteen de regie. Niets is zo fnuikend dan iemand die verschillende, niet zelden tegengestelde adviezen krijgt. Zet in dat geval een duidelijke multidisciplinaire lijn uit. In het begin leg je een goede basis en na een goede behandeling, met veel trainen, gaat de benadeelde vaak steeds beter functioneren. De medisch adviseur speelt hierbij in de beginfase een belangrijke sturende rol”.
Cursus Whiplash en de beperkingenvraag
Op verzoek van Studiecentrum Kerckebosch treedt Monique Piegza op als docent van de cursus Whiplash en de beperkingenvraag. Ze gaat daarbij dieper in op de rol van de verzekeringsarts in whiplashzaken. “Ter beoordeling van whiplashletsel door de jurist is medische voorlichting onmisbaar. Hoe ziet een adequate medische vraagstelling in whiplashzaken eruit? Wat kan de toegevoegde waarde van een verzekeringsarts in whiplashdossiers zijn? En wat is de rol van medici als het aankomt op de vaststelling van de situatie zónder ongeval? Dat zijn vragen die tijdens deze cursus besproken en beantwoord worden.”
Meer informatie over de cursus tref je hier aan.