Bij een 49-jarige man uit Drenthe is bij een operatie aan een ontstoken bijbal in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen in december 2017 de verkeerde bal verwijderd. De patiënt heeft de uroloog voor het medisch tuchtcollege gedaagd.

“Het is heel vervelend dat de ingreep verkeerd is gegaan,” antwoordde de uroloog tijdens de zitting. “Ik heb het idee dat ik alle stappen goed heb doorlopen. Het was een enorme shock voor mij toen meneer mij na afloop liet zien dat ik de verkeerde kant had geopereerd. Ik erken dat het mis is gegaan.”

Dramatisch overhoop
Het slachtoffer zat het aan de andere kant van de rechtszaal hoofdschuddend aan te horen. Zijn leven is dramatisch overhoop na de operatiefout. Hij had een chronische ontsteking aan zijn rechter bijbal. Die bal is er gewoon blijven zitten en is erger ontstoken geraakt. De gezonde linker bal is verwijderd. “Ik heb dagelijks pijn aan mijn teelbal, pijn aan de zaadleiders, met uitstraling naar de heupspieren, onderbuik en linker onderrug. Ik kan geen normaal leven meer leiden. Heb pijn bij een erectie, kan mijn benen niet bij elkaar houden, geen onderbroek meer dragen en geen normale broeken. Ik kan niet meer wandelen, niet meer paardrijden en heb mijn mountainbike moeten wegdoen.”

Volledig arbeidsongeschikt
De man had een goede baan met uitstekende carrièremogelijkheden, maar is volledig arbeidsongeschikt geraakt. “Ik kan het werk in ons huis niet meer doen en het land rond ons huis niet meer onderhouden, maar verhuizen kan niet omdat ik als arbeidsongeschikte geen hypotheek krijg.”

Wat er tijdens de operatie op 17 december 2017 precies is mis gegaan, werd tijdens de zitting langzaam duidelijk. De time out-procedure, een verplichte check voor operaties, is niet goed doorlopen. Er was met zwarte stift geen pijl bij de te verwijderen bal gezet. Die pijl was volgens de verpleegkundigen niet nodig, had de patiënt te horen gekregen toen hij ernaar vroeg. “Ze zeiden, je hebt één scrotum, net als bijvoorbeeld één neus.”

Maar dat is niet de oorzaak van de fout, meende de uroloog. “Ook zonder die pijl en die time out-procedure wisten we heel goed dat we de rechterkant moesten opereren. Ik stond ook aan de rechterkant van de patiënt.”

De uroloog zelf dacht dat het kwam doordat hij een snede in de lengte had gezet, in plaats van in de breedte. Hij beweerde dat hij die incisie in het midden van de balzak had gezet. De bal moet verkeerd om in de balzak hebben gezeten, vermoedde hij. Volgens de artsen in het tuchtcollege was echter op foto’s duidelijk te zien dat de snede links was gezet. “Als u de incisie links zet, dan komt u toch bij de bal links uit? Hoe kon u dan weten of u goed zat? Om rechts uit te komen, had u door een vlies gemoeten. Hebt u dat gevoeld dan?”

‘Echt een menselijke fout’
Nee, dat had de uroloog niet gevoeld. “Maar deze operatie heb ik tientallen malen gedaan. Het is altijd goed gegaan. Het is echt een menselijke fout. Ik had het inderdaad moeten controleren.”

De fout zelf is niet de enige klacht van de patiënt. “De manier waarop er na de operatie mee is omgegaan was minstens zo erg,” vervolgde hij tegen het tuchtcollege. Toen hij na de operatie in zijn ziekenhuisbed lag bij te komen, voelde hij meteen dat het mis was gegaan. Maar hij werd niet geloofd. Na enige uren werd hij op zijn verzoek met bed en al naar de uroloog gereden. Die merkte dat hij een fout had gemaakt, en zou een rapport maken. Maar de man ging naar huis en hoorde verder niets van het ziekenhuis. Hij ging naar zijn huisarts, en die had een brief gekregen van het ziekenhuis dat de operatie gewoon goed was verlopen. “Ik belde naar het ziekenhuis en kreeg de afdeling aan de lijn. Daar werd gelachen om mijn opmerking dat de verkeerde bal was verwijderd. Het werd gewoon ontkend.”

Nooit eerder
Dat kwam allemaal, antwoordde de uroloog, doordat hij nog nooit eerder een medische fout had gemaakt. “Ik heb het op de verkeerde manier geregistreerd, puur omdat ik zoiets nog nooit eerder had gedaan. Ik heb een brief laten schrijven, maar ik heb niet gecontroleerd of die brief is verstuurd.”

De uroloog was op vakantie gegaan en de brief en de melding bleven wekenlang liggen. De patiënt zelf was intussen via zijn huisarts naar het UMCG gegaan voor een behandeling van zijn klachten. “Die hebben meteen mijn dossier opgevraagd in Assen. Na het telefoontje van het UMCG werd ik ineens benaderd door de ombudsvrouw van het WZA. Het lijkt erop dat het WZA pas in actie kwam na een vraag van het UMCG.”

Daar was de uroloog het totaal niet mee eens. “Ik wil me verre houden van die complottheorie. Ik wist ook niet dat de brief niet verstuurd was.”

De patiënt heeft de uroloog ook verweten dat de operatie überhaupt helemaal niet nodig was geweest. “Later hoorde ik in het UMCG dat zulke verwijderingen van de bijbal maar heel weinig gedaan worden, en dat eerst allerlei andere oorzaken van een ontsteking onderzocht moeten worden. Ik ben van te voren ook niet goed geïnformeerd over dat de kans op succes zo klein was en er vaak fantoompijn en andere risico’s zijn.”

Uitspraak
Ook daar was de uroloog het niet mee eens. “Ik en collega’s van me doen dit soort operaties regelmatig. Van te voren is duidelijk besproken dat er risico’s zijn en dat er vijftig procent kans is op succes. De patiënt en ik hebben samen tot de operatie besloten.”

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg doet over zes weken uitspraak.

(Bron: AD)