Verzekeraars ontdekken jaarlijks vele duizenden gevallen van verzekeringsfraude, waarmee een belang van miljoenen euro’s is gemoeid. De financiële schade door fraude heeft invloed op de premies voor alle verzekerden in Nederland. Het is daarom voor ons allemaal van belang dat fraude wordt opgespoord. Over de wijze waarop fraude voorkomt in letselschadezaken, en hoe je deze praktijken kunt herkennen, vertelt Petra Oskam. Zij is als advocaat-partner werkzaam bij Kennedy Van der Laan.

Door Martijn van Driel

Welke vormen van fraude kom je tegen in de letselschadepraktijk?

“Fraudezaken die we regelmatig zien, zijn geënsceneerde voorvallen. Meestal zijn dat aanrijdingen. Mensen maken dan een plan om op die manier een verzekeraar op te lichten. Maar dat loopt voor hen vaak verkeerd af. Aan de omstandigheden kun je als ervaren schadebehandelaar vaak zien: dit is zo onwaarschijnlijk, dat kan haast niet kloppen. Bijvoorbeeld als de aanrijding heeft plaatsgevonden op een verlaten bedrijfsterrein en betrokkenen elkaar blijken te kennen. Dan gaat de verzekeraar nader onderzoek doen en blijkt bij het uitlezen van de voertuiggegevens bijvoorbeeld dat de tijdlijn die is geschetst niet juist is. Vaak als mensen dan worden geconfronteerd met deze bevindingen, wordt al snel toegegeven dat ze niet eerlijk zijn geweest.

Als je specifiek naar letselschade kijkt, zie je in de rechtspraak veel zaken die betrekking hebben op vermeende fraude over de aard van het letsel en de samenhangende klachten. Vooral bij niet-objectiveerbaar letsel komen regelmatig fraudebeschuldigingen voor. Dan gaat het meestal om een klachtenpatroon dat naar zijn aard en omvang slecht rijmt met het verhaal van het slachtoffer of de kenmerken van het ongeval. Maar er moet wel heel wat aan de hand zijn natuurlijk voordat de term fraude tevoorschijn komt.”

Hoe worden gevallen van fraude herkend?

“Het begint vaak met onderbuikgevoel. Op basis van kunde en ervaring voelt een behandelaar aan dat er iets niet klopt. Maar om stappen te ondernemen moeten duidelijke fraudesignalen aanwezig zijn in een dossier. De omstandigheden rond een ongeval zijn bijvoorbeeld onlogisch of vragen over de schade worden beantwoord met onlogische antwoorden. Ook als er tegenstrijdigheden worden aangetroffen in het dossier, is dat aanleiding om extra goed op te letten.

Het zit ‘m ook vaak in de extremiteit van de zaak. Bijvoorbeeld een zeer beperkte botsimpact met enorme gevolgen. Een grote invaliditeit, het slachtoffer herstelt niet, terwijl er objectief niets is te vinden. Dat is moeilijk te verklaren en het is dan niet vreemd dat je als schadebehandelaar denkt: ‘klopt dit wel?’ Toch moet er ook dan altijd terughoudendheid worden betracht en moeten er meer aanwijzingen zijn voordat je de stap naar fraudeonderzoek zet. Je zult het slachtoffer en diens situatie in beginsel moeten nemen zoals die is, ook al komt het je misschien vreemd voor. Je kunt bovendien pas spreken van fraude als er aantoonbaar sprake is van kwade opzet.”

Welke stappen worden er gezet wanneer er een vermoeden bestaat van fraude?

“Uiteraard mag een verzekeraar de relevante informatie en omstandigheden die te maken hebben met de schadeclaim, raadplegen en onderzoeken. Maar het gaat te ver om naar iedereen een grondig internetonderzoek te gaan doen, want dan ben je inbreuk aan het plegen op iemands privacy. Dat mag alleen in specifieke gevallen, waarbij er sprake is van een concrete aanleiding. Als er op de schadeafdeling twijfels zijn over een zaak en er bestaan legitieme vermoedens van fraude, dan kan er worden besloten tot aanvullend onderzoek.

Fraudeonderzoek vindt normaliter plaats op de afdeling Speciale Zaken van de verzekeraar. De specifieke twijfelachtige omstandigheden van de schade worden daar dan onderzocht. Bij een fraudeonderzoek moeten verzekeraars zich houden aan de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek. De gedragscode geeft aan welke beginselen door de verzekeraar in acht moeten worden genomen, waarbij proportionaliteit en subsidiariteit belangrijke uitgangspunten zijn.

Er wordt in de gedragscode onderscheid gemaakt tussen feitenonderzoek en persoonlijk onderzoek. Het feitenonderzoek vindt plaats bij de claimbeoordeling: de schadeclaim komt binnen, er wordt relevante informatie opgevraagd en beoordeeld en de feiten en de bewijsmiddelen worden uitgevraagd. Als er een redelijk vermoeden van fraude is, dan mag een verzekeraar een stap verder gaan, namelijk overgaan tot persoonlijk onderzoek, zoals een observatieonderzoek. Dat zijn stappen die de privacy van de betrokkene aantasten.”

Hoe is de zorgvuldigheid van het persoonlijk onderzoek gewaarborgd?

“Omdat het in fraudeonderzoek gaat om zware onderzoeksmiddelen, moeten verzekeraars hierin terughoudend zijn en gelden er regels. De Gedragscode Persoonlijk Onderzoek kent bijvoorbeeld het vierogenprincipe. Alle stappen die verder gaan dan het reguliere feitenonderzoek, mogen alleen in samenspraak met Speciale Zaken worden gezet. Ook moet de betrokkene achteraf worden geïnformeerd over het onderzoek en de informatie die dat heeft opgeleverd. Bovendien moet duidelijk vastgelegd worden waarom er tot persoonlijk onderzoek is overgegaan. Zo zijn die overwegingen achteraf toetsbaar.

In de rechtspraak zijn veel handvatten te vinden die gaan over deze onderwerpen: mocht het persoonlijk onderzoek in dit geval wel worden ingesteld? Je moet als verzekeraar heel goed kunnen onderbouwen waarom er vermoedelijk sprake is van fraude en waar dat uit blijkt. De rechter wil niet zo snel aannemen dat mensen de boel bij elkaar liegen, dus er zullen concrete aanwijzingen moeten zijn.”

Cursus Fraude in de letselschadepraktijk
Op verzoek van Studiecentrum Kerckebosch treedt Petra Oskam op als één van de docenten van de cursus Fraude in de letselschadepraktijk. “We hebben het tijdens de cursus over het (fraude)dossier, fraudesignalen, bewijsproblematiek en sancties op fraude. De cursus bevat daarnaast veel casuïstiek uit de praktijk.”

Bekijk hier het actuele cursusaanbod van Kerckebosch Uitgeverij-Studiecentrum >