Een verkeerde naam bij het bloedmonster. Een medewerker van het Jeroen Bosch Ziekenhuis maakte deze fout nadat het apparaat dat de labtest normaal controleert, faalde. Een menselijke fout met 62 verkeerde labuitslagen tot gevolg. ,,Dit had nooit mogen gebeuren.”

In het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) zijn begin dit jaar labuitslagen van 62 patiënten verwisseld. Het bloed van de gedupeerde patiënten werd gezamenlijk getest op de aanwezigheid van een maagbacterie. Het apparaat dat deze serie testen deed, faalde. De dubbele digitale controle (dat buisje één ook bij patiënt één hoort) werd niet uitgevoerd. Een medewerker besloot in overleg daarom deze controle handmatig te doen, waarbij een fout werd gemaakt: de verkeerde patiënt werd aan het verkeerde bloedmonster gelinkt, waardoor meteen de hele serie niet meer klopte. 23 van die 62 patiënten kregen een verkeerde uitslag. Met mogelijk de verkeerde behandeling tot gevolg.

Antibiotica
Het gaat om een test op de zogeheten Helicobacter pylori, een bacterie die in de maag voorkomt. Een patiënt die en maagklachten heeft én bij wie de bacterie is vastgesteld – velen zijn ook ‘drager’ zonder klachten – moet een week lang twee antibioticakuren slikken. Door de misser in het JBZ kan het dus zijn dat mensen ten onrechte antibiotica hebben gebruikt of juist niet terwijl dat wel had gemoeten. 

De eventuele gevolgen voor de getroffen patiënten zijn niet desastreus, blijkt uit navraag bij een huisarts. In het geval van ten onrechte geslikte antibiotica kunnen gedupeerden last hebben gehad van buikklachten als misselijkheid en diarree; bijwerkingen die bij deze kuren veel voorkomen.

Patiënten bij wie de maagklachten daadwerkelijk verband hielden met de bacterie hebben in het slechtste geval een halfjaar nodeloos – ervan uitgaande dat een antibioticakuur was aangeslagen – klachten gehouden. Maar, zo zegt de deskundige, de onbehandelde bacterie had in de verloren tijd niet nóg meer schade aan kunnen richten. Wel geldt: weg is weg, als de kuur z’n werk had kunnen doen, had de bacterie er nu al niet meer gezeten. 

Menselijk falen
,,Het had nooit mogen gebeuren”, geeft het ziekenhuis aan. In het laboratorium is vrijwel alles geautomatiseerd, juist om menselijk falen te voorkomen. ,,Toen bleek dat er technisch iets fout was gegaan, had de serie helemaal opnieuw getest moeten in plaats van de fout handmatig te herstellen”, geeft de woordvoerder aan.

Het apparaat zou vervangen worden voor een nieuwe, maar werkte nog. De desbetreffende bacterietest was de laatste voordat de nieuwe machine in gebruik genomen werd.

De fout kwam nu, zes maanden later, pas aan het licht doordat patiënten met deze maagbacterie een half jaar later nog een keer getest worden of ze de bacterie nog bij zich dragen. De oude bloedmonsters worden dan vergeleken met de nieuwe. ,,En toen werd meteen duidelijk dat er iets niet klopte.” 

Het ziekenhuis maakte melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en benaderde de behandelaars van de getroffen patiënten.

(Bron: BD)