Het komt voor dat een patiënt door de zorg schade aan de gezondheid oploopt of zelfs overlijdt, omdat er iets niet goed is gegaan. De belangrijke vraag is dan of er iets niet goed is gedaan. Zo ja, is er sprake van een calamiteit als de gebeurtenis heeft geleid tot ernstige gezondheidsschade of overlijden van de patiënt? Calamiteiten moeten door het ziekenhuis bij de inspectie (IGJ) worden gemeld.
Door mr. John Beer
Onlangs was ik betrokken bij een discussie over de vraag of een ziekenhuis terecht had nagelaten om bij de inspectie melding te doen van het onbedoelde overlijden van een patiënt. Het overlijden was het gevolg van een bloeding die tijdens een behandeling was veroorzaakt. Het ziekenhuis had geen melding gedaan omdat het zelf vond dat geen sprake was van een onzorgvuldige behandeling. Hiermee werd een externe toetsing onmogelijk gemaakt.
Op afstand
Hoe beslissend is het, en behoort het te zijn, dat een ziekenhuis zelf vindt dat er geen fouten zijn gemaakt? Is het niet juist essentieel dat dergelijke beoordelingen op afstand worden gedaan?
Het is voor de patiëntveiligheid cruciaal dat de gezondheidszorg leert van gemaakte fouten. In het verleden is meermaals aandacht besteed aan het gebrek aan openheid over mogelijke medische fouten. Als een mogelijke fout niet wordt gemeld, en vervolgens niet onafhankelijk wordt onderzocht, wordt er niets van geleerd. Bovendien is van belang dat er binnen de gezondheidszorg in de volle breedte wordt geleerd van gemaakte fouten. Van fouten in Groningen zou ook in Maastricht geleerd moeten worden. Dat laatste gebeurt niet als de kwestie door het ziekenhuis binnenskamers wordt gehouden.
Calamiteit
Sinds 2015 bestaat de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) die tot doel heeft om de kwaliteit van zorg en de behandeling van klachten en geschillen in de zorg te bevorderen. De wet verplicht het ziekenhuis om onverwijld melding te maken van iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaatsgevonden.
De wettelijke definitie van het begrip calamiteit is niet heel eenvoudig: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.
In de praktijk biedt deze definitie kennelijk ruimte voor de gedachte dat het ziekenhuis alleen hoeft te melden als het zelf concludeert dat sprake is van een fout. Naar mijn mening ligt hier een fundamenteel probleem. Het hoort niet beslissend te zijn wat het ziekenhuis zelf concludeert. Het zou beter zijn als de wet zou spreken van een gebeurtenis die betrekking kan hebben op de kwaliteit van zorg.
Pijnlijk
Terug naar de discussie, en de zaak van de door een veroorzaakte bloeding overleden patiënt, waarover ik hiervoor sprak. De betrokken chirurg had binnen het ziekenhuis intern een melding gedaan, waarna de meldingscommissie besloot dat geen sprake was van een onzorgvuldige behandeling en daarom geen calamiteitenmelding bij de inspectie hoefde te worden gedaan. Pijnlijk was dat de commissie dit soort beslissingen neemt zonder kennis te nemen van het medische dossier – en niet wist dat de patiënt was overleden. De commissie wist ook niet dat de behandeling niet door een specialist was uitgevoerd maar door een arts-assistent die het nog nooit eerder had gedaan.
Bij het schrijven van deze column ligt voor mij het trieste dossier van een baby die enkele dagen na geboorte in een (ander) ziekenhuis overleed aan zeer ernstige hersenschade door zuurstoftekort en een niet vorderende geboorte.
Ook dit ziekenhuis zegt deze zaak niet aan de inspectie te hebben gemeld omdat intern onderzoek heeft vastgesteld dat er geen tekortkomingen in de zorg geconstateerd zijn. Het dossier gelezen hebbende, is het voor mij zeer de vraag of deze conclusie bij een externe deskundige beoordeling stand zal houden. De begeleiding van de zwangerschap en de bevalling roept wel degelijk vragen op.
Fundamenteel
Al vele jaren wordt aandacht gevraagd voor de meldingsplicht van ziekenhuizen. De inspectie roept ziekenhuizen op om ook te melden als er twijfel is of het wel of niet om een calamiteit gaat. Uit het jaarrapport van de inspectie over 2019 blijkt dat er dat jaar 1940 calamiteitsmeldingen zijn ontvangen. Er bestaan helaas geen goede schattingen van het aantal fouten in de gezondheidszorg, maar dit aantal lijkt laag. Als een ziekenhuis de vrijheid kan nemen om geen melding te maken van een schadelijke gebeurtenis, omdat het zelf vindt dat het niet om een gemaakte fout ging, kan dat verklaren waarom er zo weinig wordt gemeld. Maar dan is er ook iets fundamenteels mis. De mening van een betrokkene behoort niet doorslaggevend te zijn.
Het is in het belang van patiënten en dat van zorgverleners dat snel en adequaat wordt beoordeeld of al dan niet van een calamiteit sprake is. Een jarenlange discussie zou zo veel mogelijk moeten worden vermeden. Hieraan draagt niet bij dat ziekenhuizen de gelegenheid kunnen grijpen om zich niet extern toetsbaar op te stellen. Daar leert niemand van.
(Bron: Meer over Medisch)