Twee artsen van het Noordwest ziekenhuis in Alkmaar hebben een waarschuwing gekregen van het Regionaal Tuchtcollege en een gepensioneerde verpleegkundige is berispt. De drie waren betrokken bij de behandeling van een 61-jarige patiënt die vijf dagen na een operatie dood naast zijn ziekenhuisbed werd gevonden. NH Nieuws schrijft over de kwestie.
In 2019 wordt bij de 61-jarige man uit Koedijk blaaskanker ontdekt. Hij wordt opgenomen en geopereerd in het ziekenhuis in Alkmaar. Na de operatie krijgt de man een maagsonde. Tijdens metingen blijkt zijn maaginhoud op verschillende momenten twee tot drie keer voller dan toegestaan. Hoewel dit meerdere malen in het medisch dossier staat vermeld, wordt de voeding niet stopgezet. “Omdat er sprake was van ontlasting en de patiënt ook calorieën nodig heeft”, klonk de verklaring van de arts tijdens de zitting.
Gestikt in braaksel
Uiteindelijk kiest zijn behandelaar ervoor de sondevoeding te verlagen. Maar in de nacht voor zijn overlijden besluit de verpleegkundige die zonder overleg weer te verhogen. De volgende ochtend ligt René levenloos in een plas braaksel naast zijn bed. Reanimatie mag niet meer baten. De doodsoorzaak: massale aspiratie. Dat betekent dat zijn maaginhoud zijn longen in liep, waardoor hij stikte en een hartstilstand kreeg.
Volgens de nabestaanden is zijn overlijden te wijten aan het gebrekkig medisch handelen van zijn artsen en de verpleging. De familie stelt dat protocollen niet zijn opgevolgd, waardoor verschillende onderzoeken en controles niet zijn uitgevoerd. Bovendien zouden er verkeerde diagnoses gesteld zijn, en medische fouten gemaakt. Zoals het niet stopzetten van de sondevoeding.
Vier behandelaars en een verpleger verschijnen voor het Medisch Tuchtcollege. Tijdens de hoorzitting in Amsterdam in september kwam de centrale vraag aan bod: waarom is er bijna geen actie ondernomen om zijn overvolle maag te legen?
Beoordeling tuchtcollege
Dat de uroloog en een arts in opleiding geen enkele actie ondernamen om de overvolle maag te legen, wordt hen kwalijk genomen. “Van de behandelaars mag verwacht worden dat bij hen een bel was gaan rinkelen om de orale intake te stoppen, totdat duidelijk was waardoor de maagproductie zo veel was. Met het doel fatale aspiratie (stikken) te voorkomen. Het nalaten daarvan is hen te verwijten.” Het niet naleven van het protocol bij een te volle maag levert hen een waarschuwing op.
De verpleegkundige bleek zowel tijdens de behandeling als tijdens de zitting niet op de hoogte te zijn van de van toepassing zijnde ziekenhuisprotocollen. “Een verpleegkundige hoort op de hoogte te zijn van de geldende protocollen en daarnaar te handelen,” aldus het college. Dat de gepensioneerde verpleegkundige weinig tot geen zelfreflectie toonde tijdens de zitting vindt het college zodanig ‘verwijtbaar en laakbaar’ dat alleen een waarschuwing niet volstaat. Ze krijgt daarom een berisping.